Одна из главных особенностей шизофрении — ее непредсказуемость. Она может развиваться по самым разным сценариям, предугадать которые довольно сложно. Связано это с отсутствием точных знаний о причинах психопатологии и множеством форм ее проявления. Резистентная шизофрения наблюдается в тех случаях, когда у больного сохраняются позитивные и негативные симптомы даже в период ремиссии. Почему это происходит и что предпринимают врачи в подобных ситуациях?
В этой статье
Общие сведения
По данным медицинской статистики, порядка 5-30% пациентов с шизофренией имеют резистентность к лекарственной терапии. Если говорить проще, то на них частично или полностью не действуют лекарства, которые помогают большинству больных с подобными диагнозами.
Резистентная шизофрения носит постоянный и хронический характер. В целом любая форма этого расстройства, кроме ипохондрической, является неизлечимой. Диагноз больному ставится на всю жизнь. Однако в большинстве случаев болезнь протекает в виде чередования приступов и ремиссий, в период которых наблюдаются позитивные и негативные признаки соответственно.
Типичный сценарий развития шизофрении следующий. У человека начинают появляться такие симптомы, как апатия, депрессия, отсутствие интересов и невозможность получить удовольствие. Он замыкается в себе, начинает увлекаться какими-нибудь мистическими культами, перестает общаться, мыться и следить за собой.
В любой момент у него может случиться приступ (обострение), во время которого психика активна, что становится причиной появления позитивной симптоматики — повышенной активности (зачастую бессмысленной), бредовых идей, галлюцинаций, кататонического синдрома и пр.
Скорость протекания шизофрении зависит от формы. Иногда она развивается годами практически бессимптомно. В подобных случаях выявляют вялотекущий или латентный вид психопатологии. Некоторые ее типы прогрессируют стремительно, вызывая распад личности всего за год или несколько лет.
Но почти всегда наблюдаются сначала негативные симптомы, затем — продуктивные, а в период ремиссии — остаточные признаки, характерные для пассивной фазы.
Многие ученые склоняются к тому, что шизофрения — это зонтичный диагноз, который объединяет множество видов заболеваний.
Резистентная шизофрения во многом отличается от классического сценария. В период ремиссии у человека наблюдаются как позитивные, так и негативные признаки. При этом лекарства, которые могли и помогать раньше, не дают никакого эффекта.
Более того, резистентная шизофрения отличается от обычных форм тем, что она не зависит от длительности психоза. Как правило, чем он продолжительнее, тем серьезнее шизофренический дефект. При устойчивости к лекарствам такой зависимости нет. Зато прослеживается связь с ранней манифестацией патологии и последующей резистентностью.
Нейротрансмиттерная теория
Как было отмечено ранее, причины шизофрении неизвестны. Речь идет об этиологии и патогенезе заболевания. Ученым пока не удалось изучить механизм его зарождения. Зато они могут исследовать мозг уже болеющего человека с помощью функциональных методов исследования и нейровизуализации.
Они показали, что шизофрения тесно связана с работой трансмиттеров, или нейромедиаторов — биологически активных веществ, обеспечивающих связи между нейронами. В их числе — серотонин, норадреналин, дофамин и пр. У людей с шизофреническими расстройствами наблюдается нарушение выработки нейромедиаторов.
В период активной фазы у человека выделяется много дофамина. Он связывается с рецепторами головного мозга, который отдает организму слишком много команд. В такие периоды больные видят галлюцинации, бредят или впадают в кататоническое возбуждение. Во время негативной фазы уровень дофамина значительно снижен, что сопровождается симптомами, напоминающими депрессию.
При лечении шизофрении используют разного рода антипсихотические вещества, которые нормализуют выработку нейромедиаторов. При галлюцинациях назначают нейролептики, подавляющие повышенный выброс дофамина, а в период апатии используются антидепрессанты. Видов подобных лекарств очень много, но принцип действия у них примерно одинаковый. Задача врача — правильно подобрать конкретный препарат и определиться с дозировкой.
Причины резистентности
Как и в случае с причинами шизофрении, факторы, вызывающие устойчивость организма к лекарствам, пока точно неизвестны. Но медики предлагают несколько версий развития резистентности:
- Слабое действие стандартных препаратов.
- Наличие побочных действий, которые не дают повысить дозу.
- Длительный прием нейролептиков в малой дозировке.
- Несоблюдение рекомендаций врача пациентом.
- Неправильно поставленный диагноз.
Психиатры Г.Я. Авруцкий и А.А. Недува выделяют несколько групп пациентов, у которых сформировалась резистентная форма шизофрении. В первую входят больные, устойчивость к лекарствам которых обусловлена клиническими факторами. В подобных случаях курабельность (излечимость) плохо прогнозируется, в принципе. Несмотря на все средства терапии состояние пациента не улучшается.
Резистентность вследствие клинических факторов выявляется у 3% шизофреников.
Вторая группа составляет 16,3% больных, характеризуется устойчивостью к лекарствам вследствие терапевтических и клинических факторов одновременно. Речь идет, прежде всего, об умеренной прогредиентности патологического процесса. Пациента удается вывести в состояние ремиссии, но из-за недостаточности социально-реабилитационного воздействия симптоматика актуализируется.
Терапевтические факторы обуславливают резистентность третьего типа, включающего в себя 12,6% пациентов. В таких случаях организм просто приспосабливается к тому или иному лекарству и перестает на него реагировать. Изначально они дают эффект, но впоследствии становятся бесполезными.
Чаще всего наблюдаются больные (примерно в 41,6% случаев) с псевдорезистентностью. Как правило, препараты на них действуют, но они или подобраны неправильно, или назначены не в той дозировке. Но бывают и такие пациенты (12,1%), у которых наблюдается несколько расстройств. Иногда врачам не удается купировать основные симптомы даже в активной фазе.
Иными словами, вопрос резистентности в психиатрии более чем актуальный. Если она проявляется, необходимо убедиться, что это не псевдорезистентность. После того, как ее удается исключить, ведется поиск иных причин устойчивости к препаратам. На следующем этапе нужно разработать новую схему лечения с включением в нее других лекарств.
Приверженность лечению
Здесь важно упомянуть факт, связанный с отсутствием приверженности лечению, когда больной не соблюдает рекомендации, полученные от врача. Подобная картина наблюдается у 50% шизофреников после их выписки из стационара. При этом речь идет практически о моментальном отказе от предписаний доктора. Еще 25% пополняют эту статистику в течение двух лет после ухода из клиники.
Зачастую, то есть в 50-80% случаев, такое поведение больных обусловлено недостаточным пониманием своего состояния. Они считают себя здоровыми и полагают, что не допустят повторного развития болезни. Но она прогрессирует не из-за моральной слабости, а вследствие неизвестных науке нейробиологических механизмов, описать которые пока невозможно. По этой причине и нужно следовать всем рекомендациям врача.
Это должны понимать как сами больные, так и их родственники, задача которых — оказывать поддержку своему близкому в последующем лечении. Оно же, как правило, является пожизненным. На этот предмет окружение шизофреника консультируется психотерапевтом.
Психоактивные вещества
Еще одна причина терапевтической резистентности — прием шизофреником наркотиков или употребление алкоголя. В данном контексте возможны три проблемы. Во-первых, когда у человека с алкоголизмом или наркоманией появляются признаки шизофрении, сложнее поставить диагноз. Он может быть установлен неверно из-за противоречивой симптоматики.
Во-вторых, шизофреники имеют склонность к психоактивным веществам. Нередко они пытаются устранить негативные симптомы шизофрении с помощью алкоголя и наркотиков, что повышает риск развития очередного обострения. Точная связь между алкоголем или наркотиками с одной стороны, и шизофреническими расстройствами с другой — не установлена. Однако статистика показывает, что число шизофреников с пагубными привычками постоянно растет.
Вопрос о резистентности к лекарствам можно поставить примерно через 4-8 недель после начала их приема.
В-третьих, психоактивные вещества воздействуют прямо или опосредованно на нейромедиаторы. Наркотики просто повышают уровень дофамина, что приносит человеку сильное удовольствие.
Алкоголь же подавляет блокаторы дофамина, вызывая его всплеск и поднятие настроения. Антипсихотические вещества тоже воздействуют на нейротрансмиттеры. Из-за алкоголя и наркотиков лекарства могут просто не дать нужного эффекта.
Типы резистентности по времени
Резистентность бывает динамической и статической. Последняя характеризуется отсутствием раннего ответа на лекарства и неблагоприятным прогнозом. Но в подавляющем числе случаев встречается первый тип, когда изначально лекарство помогало, но впоследствии перестало давать эффект.
В связи с этим специалисты рекомендуют выделять три варианта резистентности:
- ранняя — в первый год терапии;
- средняя — в течение 1-5 лет;
- поздняя — через 5 лет после начала приема.
Отсчет следует вести не от первых признаков, а именно от начала лечения конкретными препаратами.
Признаки резистентности
В целом признаки шизофрении обусловлены ее типом и формой. Основными видами являются параноидная, кататоническая, гебефреническая и простая. По варианту течения расстройство разделяют на вялотекущую, злокачественную, непрерывно текущую, приступообразную (шубообразную) и др.
Данные разновидности отличаются друг от друга характером и интенсивностью симптомов. При резистентности будут доминировать те признаки, которые свойственны выявленной у пациента формы заболевания. Критерии определения устойчивости к препаратам помогают определиться с дальнейшим планом лечения. В их числе:
- Признаки болезни сохраняются длительное время.
- Неблагоприятное течение с частыми обострениями.
- Наличие активных симптомов в период ремиссии.
- Выраженные побочные действия терапии.
Наличие любого из этих критериев может поставить под сомнение применяемые в лечении лекарственные средства.
Побочные эффекты
Антипсихотические препараты — это сильные вещества, которые без рецепта не отпускаются. Отчасти это связано с высокой вероятностью развития побочных эффектов. Их будет меньше, если врач правильно назначит дозировку. Но предсказать, как именно организм отреагирует на то или иное лекарство, сложно. В числе возможных побочных эффектов:
- Неврологические: дискинезия (внезапно возникающие непроизвольные движения в мышцах) и нейролептический паркинсонизм (спонтанная двигательная активность, скованность мышц, тремор, шаткая походка).
- Злокачественный нейролептический синдром: дистония, ригидность, тахикардия, делирий, повышение температуры тела и другие симптомы.
- Судорожный синдром: эпилептические припадки, которые регистрируются у 0,5-0,9% больных, получающих антипсихотики.
- Увеличение массы тела: шизофреники, в принципе, чаще страдают от ожирения вследствие нездорового образа жизни, курения и неправильного питания. Лекарства тоже вносят в эту свою лепту, способствуя набору массы.
- Сексуальная дисфункция: связь между проблемами сексуального характера и антипсихотическими средствами пока не найдена. Однако некоторые пациенты отмечают у себя ряд проблем в этой области после начала терапии.
- Сердечно-сосудистые: тахикардия, миокардит, возможность возникновения инфаркта, как следствия метаболических нарушений.
Возможны и другие побочные действия, в том числе со стороны кожного покрова, желудочно-кишечного тракта и органов зрения. В первые недели или месяцы больной, как правило, находится в стационаре, поэтому врачи могут в случае необходимости скорректировать схему терапии.
Решение проблемы
Полностью решить данную проблему пока не удалось. Лечение резистентной шизофрении затруднено множеством факторов, поэтому каждый раз приходится отталкиваться от конкретного случая. Однако это не значит, что общих схем для подобных случаев не разработано.
На сегодняшний день достаточно высокую эффективность показал клозапин — антипсихотическое вещество из группы нейролептиков. Медики считают, что оно является единственным способом преодолеть терапевтическую резистентность с помощью лекарств.
К сожалению, клозапин подходит не всем пациентам. Некоторые из них на него не реагируют, как и на другие препараты. Это приводит к необходимости разделять всех больных с резистентной шизофренией на две группы:
- клозапин-чувствительные;
- клозапин-нечувствительные.
Если же и клозапин не помогает, то встает вопрос об электросудорожной терапии (ЭСТ). В ходе нее через мозг пациента пропускают электрический ток, вызывая у него судороги. Показаниями к процедуре как раз-таки и являются такие факторы, как непереносимость лекарств и резистентность.
От 40 до 70% с резистентной шизофренией не дают ответ на клозапин.
Однако и эту методику нельзя считать спасительной. Во-первых, ее применяют только в крайних случаях, например, при высоком риске суицида и тяжелой депрессии. Во-вторых, не факт, что она поможет привести больного в относительно нормальное эмоциональное состояние. Целесообразность назначения ЭСТ обсуждается на врачебном консилиуме.
Заключение
В самых тяжелых случаях, когда не помогают никакие методы, больного оставляют в стационаре. Лечение резистентной шизофрении — это длительный процесс, который нельзя временно забросить и потом снова начать заново. Каждый новый приступ, как правило, сопровождается еще большим набором симптомов.
Если докторам удалось купировать основные признаки и вывести больного в состояние ремиссии, необходимо делать все, чтобы ее продлить. Это поможет избежать серьезного повреждения личностных качеств. В противном случае возможен полный распад личности, когда больной перестает воспринимать окружающий мир, становится равнодушным и безучастным.
Источники:
- psypharma.ru
- psyandneuro.ru
- psychiatry.ua
- schizophrenia.net.ru
- israclinic.com
- mckorsakov.ru
- sch.psychiatr.ru