Инсулиновая кома при шизофрении — когда назначается и как проводится?

Долгое время лечение шизофрении и других психозов в психиатрии проводилось с помощью инсулина. Суть метода заключается в искусственном вызывании у больного гипогликемической комы. Для этого ему вводили большие дозы инсулина — гормона поджелудочной железы, нарушение выработки которого бывает при сахарном диабете. 

Сегодня эта методика почти не используется. Она очень трудоемкая и требует высокого уровня подготовленности от всего медицинского персонала, включая медсестер и санитаров. Тем не менее расскажем об ее особенностях, так как в редких случаях врач может принять решение о назначении пациенту с шизофренией и инсулинокоматозной терапии (ИКТ).

История

Инсулиновую шоковую терапию для лечения психиатрических патологий предложил американский психиатр Манфред Сакель в 1933 году. Немногим ранее ученые открыли гормон инсулин и стали его назначать диабетикам. Это было настоящим прорывом в медицине, так как до этого момента сахарный диабет вызывал тяжелейшие осложнения и часто приводил к летальному исходу.

Сакель предложил лечить этим гормоном пациентов, зависимых от героина, считая, что инсулин поможет менее болезненно преодолеть абстинентный синдром у наркоманов. Но оказалось, что после введения большой дозы препарата больные просто впадали в гипогликемическую кому. Сакель решил использовать это для лечения шизофрении и назвал такую терапию инсулиношоковой.

По его мнению, шоковая терапия выступает в качестве встряски для головного мозга, сбой в котором и становится причиной шизофрении. Однако подобная «встряска» привела к высокой смертности среди пациентов — 2-5%, в результате чего от применения методики пришлось отказаться.

Манфред Сакель

Но изредка ее использовали в различных клиниках. Один из самых известных людей, который подвергался инсулинокоматозному лечению, стал математик Джон Нэш, на основе биографии которого сняли фильм «Игры разума» с Расселом Кроу. Полностью прекратили применять данную терапию к 60-м годам прошлого века. Но речь идет только о Западе.

В СССР и современной России от метода не отказались. Просто разработали собственные принципы применения ИКТ. После появления нейролептиков процедура стала менее востребованной, однако в качестве резервной она существует до сих пор, а будущих психиатров обязательно обучают основам подобного лечения.

Показания

Шизофрения — сложное психиатрическое заболевание, которое принимает множество форм. В том или ином виде она выявляется у 1 человека из 100. Не все пациенты видят галлюцинации и становятся невменяемыми. Есть и более легкие формы патологии. Однако лечить ее и тем более прогнозировать невероятно сложно.

Назначается ИКТ в крайних случаях, например при выявлении приступообразной шизофрении. Наибольшую эффективность она позволяет получить при острых приступах, во время которых наблюдаются галлюцинации и параноидный синдром. ИКТ позволяет вывести человека из фазы приступа и продлить ремиссию.

Также ИКТ применяют при рекуррентной шизофрении, которая тоже протекает в форме приступов. Обычно эта форма патологии достаточно благоприятная, если сравнивать ее с другими. Однако при развитии синдрома Кандинского-Клерамбо и других осложнений, может быть принято решение о назначении инсулиновой терапии.

Есть еще одно показание к данному виду лечения — непереносимость психофармакотерапии. В случаях, когда пациенту нельзя вводить никакие препараты, у инсулинотерапии практически нет альтернатив.

Противопоказания

Противопоказания к терапии

К назначению ИКТ есть много противопоказаний. Поэтому перед проведением терапии пациент проходит обследование. Ограничениями для введения его в инсулиновую кому могут стать:

  • Активная фаза туберкулеза
  • Инфекционные заболевания
  • Патологии печени
  • Тяжелые болезни почек
  • Сахарный диабет
  • Язва желудка
  • Пороки сердца
  • Онкология

Это абсолютные противопоказания. Есть и относительные — легкая форма туберкулеза, эндокринные и сосудистые заболевания, холецистит, гастрит и эмфизема. При их наличии ИКТ гипотетически может применяться. Это решает врач в каждом конкретном случае.

Подготовка

Сначала нужно получить разрешение на проведение ИКТ. Его дает доктору сам пациент. В экстренных ситуациях можно обойтись и без его мнения. За недееспособных и несовершеннолетних решение принимают опекуны, родители и другие официальные представители.

Для проведения лечения больному выделяют отдельную палату, которую заранее оснащают необходимым оборудованием и лекарствами. В клинике должны быть медсестры и санитары, обученные работе с пациентами, которых вводят в гипогликемическую кому. Зачастую ИКТ делают в отделении психореаниматологии, так как это типичная психореаниматологическая методика.

Перед терапией у больного берут анализы (крови и мочи), делают ему электрокардиографию и рентген легких. Возможны и другие исследования в зависимости от состояния здоровья пациента. Он обязательно проходит консультацию у терапевта, который может назначить дополнительные процедуры.

Последний прием пищи перед ИКТ — ужин. До следующего дня есть нельзя. Утром пациенту желательно сходить в туалет, после этого его приводят в подготовленную палату. Здесь он раздевается (чтобы были доступны вены) и располагается лежа на кровати. Конечности привязывают, чтобы больной не упал во время гипогликемических возбуждений.

Методы проведения

ИКТ проводится с помощью различных методов. Один из них, классический, предложил основатель Манфред Сакель. Сначала больному подбирают соответствующую дозу инсулина, затем ее в течение нескольких дней вводят. После каждой инъекции пациента держат в коматозном состоянии 1-2 часа (иногда несколько минут).

Инсулин

Купируют кому раствором глюкозы в 40%. Обычно бывает достаточно 20-40 мл. Больной приходит в сознание почти сразу. Ему задают вопросы, проверяют его состояние и определяются с дальнейшим лечением. Таких сеансов может быть много — от 8 до 40. Их число обусловлено состоянием пациента и общей динамикой.

Также в разное время применялись методы субшоковой и бесшоковой терапии, которые предполагают проведение пролонгированных ком. Но они не приносили нужного результата. Сам принцип ИКТ ученые продолжали развивать и дальше, надеясь найти более эффективные методики. Одну из них предложил в 80-х гг. Московский научно-исследовательский институт психиатрии. Он получил название форсированной инсулинокоматозной терапии. Главные ее особенности:

  • Введение инсулина в вену со строго заданной скоростью, что позволяет быстрее ввести больного в кому и сократить длительность лечения;
  • Терапевтический эффект может проявиться еще до коматозного состояния;
  • Более тщательный контроль над пациентом, что помогает снизить риск развития осложнения;

В рамках методики применяется только чистый инсулин высокого качества, чтобы исключить аллергию и флебиты (воспаление стенок вен). При этом всегда используется гормон короткого действия. Существуют и пролонгированные инсулины, но они в таких случаях опасны для пациента.

В ходе первого сеанса гормон вводят в количестве 300 МЕ со скоростью 1,5 МЕ/мин. Длительность составляет порядка 3,5 часов. Однако данные показатели могут быть и меньше. По данным российского психиатра А.И. Нельсона, если снизить скорость до 1,25 МЕ/мин, то сеанс протекает более мягко. В целом, в кровь пациента в течение 1 минуты должно поступать 1/240 часть суточной дозы препарата.

Лечебный курс может состоять из множества сеансов, которые распределены на 3 этапа:

  • Истощение гликогена (от 1 до 3 сеансов). Вводимая доза гормона является постоянной (300 МЕ/мин), а продолжительность комы постепенно увеличивается;
  • Снижение доз (от 4 до 6 сеанса). Кома должна наступать до введения стандартной дозировки;
  • «Коматозное плато» (с 7 сеанса до завершения курса). Доза инсулина для введения больного в кому стабильная. В среднем она составляет 50 МЕ;

Купируют кому всегда в полном объеме. Для этого внутривенно вводят глюкозу с максимально возможной скоростью. Когда пациент приходит в себя, ему дают теплый сахарный сироп (100 г сахара на 200 мл воды).

Важно полностью вывести человека из комы, чтобы она не повторилась до следующего сеанса даже при отсутствии инъекций. Начинается купирование через 3 минуты после впадения больного в коматозное состояние. Ранее практиковалось и более длительное пребывание человека в коме, но положительных результатов это не принесло.

Сеансы инсулиновых шоков проводят ежедневно, в том числе в выходные дни. Поэтому необходимо подобрать персонал, который будет готов к работе в любую минуту в течение всего курса лечения больного.

Лечащий персонал

Противоинфекционный режим

Во время ИКТ у больного снижается иммунитет. Он становится уязвимым для инфекционных заболеваний. Чтобы предотвратить их развитие, проводятся следующие мероприятия:

  • Пациенту не дают охлаждаться, особенно в тех случаях, когда он сильно вспотел. Следует вытирать и переодевать его в сухую одежду. Также санитары периодически меняют постельное белье;
  • В палате закрываются все окна, чтобы не было сквозняков. Двери не держат открытыми;
  • Пациент ежедневно осматривается на наличие воспалений. Даже обычный фурункул может стать причиной сепсиса;
  • Два раза в день измеряется температура тела. Если она повысилась настолько, что можно заподозрить инфекцию, курс ИКТ прерывается.

В случае необходимости больному назначают дополнительные препараты — антибиотики, противовоспалительные и пр.

Уровни выключения сознания

Один из важнейших моментов проведения ИКТ — четкое отслеживание уровней выключения сознания больного. Всего их 4:

  • Сомнолентность — пациент спит, но быстро пробуждается при внешнем воздействии;
  • Оглушение — больной способен отвечать на вопросы, но медленно и односложно;
  • Сопор — человек фиксирует взгляд на докторе или санитаре, но уже не может отвечать на вопросы. Его попытки выполнить инструкции становятся слабыми и безрезультатными;
  • Кома — пациент полностью перестает реагировать на внешние стимуляторы.

Персонал должен уметь дифференцировать эти уровни, чтобы вовремя вводить в организм сахар или лекарства.

Инсулиновая кома

Осложнения

Главная причина, из-за которой ИКТ применяется редко, связана с возможными осложнениями. Судорожные припадки в их число не входят. Они являются стандартной реакцией на подобную терапию. В таких случаях нужно просто следить, чтобы больной не прикусил язык, не подавился слюной, не повредил себе руки и ноги и т.д.

Серьезным осложнением является затянувшаяся кома, когда не удается вывести пациента из этого состояния с помощью обычных методов, то есть введения глюкозы. Приходится использовать кофеин, а если и он не помогает, то — адреналин. Важно не привести к передозировке глюкозой, так как гипогликемическая кома может перейти в гипергликемическую.

Довольно опасными являются ночные инсулиновые шоки. Возможны случаи, когда больной впадает в них даже тогда, когда комы не удалось достигнуть во время сеанса. Поэтому наблюдение за пациентом должно быть круглосуточным, чтобы успеть вовремя купировать признаки гипогликемии.

В целом, сегодня ИКТ, если и назначается, то под строгим контролем многих специалистов. Снижаются все риски, поэтому тяжелые осложнения бывают редко. Вероятность летального исхода практически равна нулю. Главное — защитить больного от передозировок и инфекций. Остальные осложнения, связанные с набором массы тела, флебитами и пр., устраняются достаточно быстро.

Альтернатива

У инсулинокоматозной терапии есть множество альтернатив — психотропные вещества, нейролептики, психотерапевтические методики, электросудорожная терапия и т.д. Шизофрения — мало изученная патология, которую лечат всеми доступными на сегодня способами. Данных по ней много, однако точные причины и механизмы ее развития остаются неизвестными. Симптоматика настолько обширна, что перечислить все признаки можно только в рамках объемной монографии.

Пациент и врачи

Более того, шизофрения довольно сложно прогнозируется. Даже опытный врач не всегда может дать гарантии относительно исхода болезни. Применяемые методики не способны привести к полному излечению. Но доктора используют все имеющиеся в их распоряжении средства, чтобы спасти больного и повысить качество его жизни. Не исключено и применение ИКТ как одного из радикальных методов лечения.

Источники:

  • israclinic.com
  • psyclinic-center.ru
  • psychoreanimatology.org
  • unimed.pro